Contracte d’assegurança: quan una clàusula és limitativa?

20 juny 2017 por Elisabet Planas

En tot sinistre que comuniquem a la nostra companyia d’assegurançes que, un cop vista la pòlissa que al seu dia vam subscriure entenem que se’ns ha de cobrir, donem per fet que l’asseguradora respondrà pel dany que haguem patit, ja sigui propi o d’un tercer que ens el reclama per la via de la responsabilitat civil de l’article 1902 del Codi Civil.

Tanmateix, això no sempre és així, negant-nos la cobertura la nostra asseguradora per l’existència d’una clàusula específica continguda a la pòlissa.

Aquest tipus de clàusula pot tenir caràcter delimitatiu del risc o ser limitativa, i segons la puguem definir, després d’analitzar-la, les conseqüències seran unes o altres.

Una clàusula és delimitativa del risc quan amb caràcter general defineix o descriu el risc que va ser objecte de cobertura. Així, la jurisprudència defineix les clàusules delimitatives de la següent manera:

  • La STS Sala 1ª de 30/12/2005: “cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas mediante las cuales se establecen exclusiones objetivas de la póliza en relación con determinados eventos o circunstancias, siempre que respondan a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido y no se trate de cláusulas que delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato”.
  • SSTS 2/02/2001, 14/05/2004, 17/03/2006: “Son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial”.
  • La recent STS Sala 1ª de 22/04/2015, comparant les clàusules delimitatives del risc i les limitatives diu: “Desde un punto de vista teórico la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido”.

Per la seva part, les limitatives, són aquelles que, com el seu nom indica, restringeixen els drets de l’assegurat. Es troben definides a l’article 3 de la Llei del Contracte d’Assegurança com les que exclouen, limiten o redueixen en determinats supòsits la cobertura del risc en principi assegurat i que de no existir (la clàusula) quedaria inclòs en el risc que delimita el contracte.

Atès aquest caràcter de restricció de drets que suposen aquestes clàusules, l’article 3 de la citada Llei del Contracte d’Assegurança exigeix que compleixin uns requisits formals essencials:

  1. Constar destacades d’una manera especial.
  2. Haver estat expressament acceptades pel prenedor de la pòlissa per escrit.

I és que aquestes formalitats resulten essencials per comprovar que l’assegurat va tenir un exacte coneixement del risc cobert, i així ho ve declarant la jurisprudència, podent assenyalar les Sentències del Tribunal Suprem 268/2011 de 20 d’abril i la 516/2009 de 15 de juliol.

Per tant, podem dir que les clàusules delimitatives del risc són vàlides sempre, mentre que les limitatives només ho seran quan compleixin amb les formalitats de l’article 3 de la Llei del Contracte d’Assegurança, encara que per a aquestes últimes cal tenir en compte una altra qüestió. Es tracta de la interpretació literal i extensiva de la clàusula d’exclusió. Si aquesta porta a buidar de contingut l’assegurança, de tal manera que la mateixa (sola o conjuntament amb altres clàusules d’exclusió) elimini els supòsits en què la pòlissa d’assegurança donaria cobertura als sinistres, aleshores ja no estaríem davant d’una clàusula limitativa que ha de complir amb els requisits de l’article 3 de la Llei, sinó que la clàusula esdevindria, a més, una clàusula lesiva.

Una recent Sentència del Tribunal Suprem (Sala 1ª) de 22 d’abril de 2016 en analitzar les expectatives raonables de l’assegurat, assenyala que “cuando legislativamente se estableció un régimen específico para que determinadas condiciones generales del contrato de seguro alcanzasen validez, se estaba pensando precisamente en las cláusulas que restringen la cobertura o la indemnización esperada por el asegurado. Estas cláusulas pueden ser válidas, pero para ello se requiere que el asegurado haya conocido las restricciones que introducen –es decir, que no le sorprendan- y que sean razonables, que no vacíen el contrato de contenido y que no frustren su fin económico y, por tanto, que no le priven de su causa.” Y define qué podemos entender por cláusula lesiva, que es “aquella que reduce considerablemente y de manera desproporcionada el derecho del asegurado, vaciándolo de contenido, de manera que es prácticamente imposible acceder a la cobertura del siniestro. En definitiva, impide la eficacia de la póliza”.

Per tant, en cada cas haurem d’estudiar si la falta de cobertura que ens al·lega la nostra companyia asseguradora és ajustada a la pòlissa o a Dret en funció del tipus de clàusula que s’utilitzi per excloure la cobertura.